2016. augusztus 24., szerda

Tudjuk meg 's lássuk meg - HA-FAX baleset

Szerkesztőként sajátos helyzetben vagyok, lévén a most következő cikk valaminek a vége és másvalaminek az eleje is itt a Repülés blogon. Korábban a blog egyfajta költségmentes pótmegoldásként olykor egy szaksajtó kiadvány szerepét is megkísérelte lefedni, ami valljuk be, kicsit fából vaskarika. Hosszú vajúdás után most méltó helyére kerülhet minden. A korábbi terveink az önálló újság indítását illetően nem kósza ábrándok voltak. Immár úgy tűnik, minden várt és váratlan akadály elhárult egy önálló légiipari lap indítása elől. Erről bővebben akkor írunk, ha az egyelőre tesztüzemben futó újság már nyilvánosan is elérhető lesz. Itt és most csak ennek a blognak a jövőjéről írnék pár sort. És tényleg csak párat, mert Szüle Zsolt most következő írása kiválóan illusztrálja azt, hogy milyen funkcióban fog megmaradni itt ez a felület a jövőben. Az eddigi "mindent egy helyen" kínálat helyett a továbbiakban itt olyan cikkeket fogunk közölni, amelyek kifejezetten a blogműfajban "érzik jól magukat". Kevesebb csontszáraz szakmaiság és több gondolatiság, valódibb emberi megközelítés irányából járjuk körbe az adott témát - továbbra is szakemberek tollából. Ez lehetőséget nyújt az olvasónak is, hogy megismerje a szakmabeliek gondolatait, motivációit, véleményét az aktuális problémákról, folyamatokról, hírekről. A mai téma egy több szempontból is érzékeny ügy, a nemrégiben Bergamoban súlyos balesetet szenvedett magyar lajstromú teherszállító Boeing 737-es témája. Az üzemeltető ASL Airlines Hungary korábban Farner majd Farnair néven már ismert volt Magyarországon. Egy 2005-ös, szintén súlyos esetet leszámítva nemigen hallhattunk róluk a híradásokban, viszont a teherszállító B737-es beszerzés, egy Parlament előtti áthúzás majd a ASL-Farnair akvizíció és az új arculat kapcsán az utóbbi időben ismét fókuszba kerültek.
Áthúzás Szombathelyen
Nem jött jól tehát semmiképp a mostani esemény. Helyenként a sajtóban tévesen jelent meg, hogy a gép a DHL-é lett volna, valójában az ASL csoport szerződéssel repül több gyorscsomag-szállító cégnek, így a DHL-nek is, melynek színeit az összetört magyar ASL 737-es is viselte. Az ügy tehát természetesen üzleti és marketing szempontból is problémás, de ebben a cikkben Zsolt kizárólag pilóta illetve üzemeltetői szemszögből vizsgálja a témát.
(Trikó Nick)

UPDATE: 

A cikkben szereplő baleset kapcsán az olasz repülésbiztonsági szervezet az ANSV előzetes jelentést adott ki


Tudjuk meg 's lássuk meg

Szüle Zsolt írása


Nagy a csend az ASL Airlines gépe körül. Gondolom tart a vizsgálat, emberek írják a jelentéseket. Természetesen, örülünk annak, hogy egészségileg megúszták az eseményt, és emberéletben nem esett kár. De anélkül, hogy bárkit is nevesítenék, pár dolog nagyon jól kidomborodik ebben a helyzetben anélkül, hogy vizsgálat eredményét ismernénk. A felelősség többsíkú, kiterjeszkedik egészen a cég fejéjig és most nem feltétlenül a repülési igazgatóra gondolok. Természetesen, az teljes felelősség megoszlik a megfelelő szakvezetők között, de az ostor a hajózókon csattan, bár lehet nem ők viszik a zászlót a tárgyalóteremben ebben az esetben. A zászlót az viszi akinek kevésbé jó az ügyvédje :(
Felmerült bennem pár gondolat olyan emberként, aki az asztal mindkét oldalán ült már. Mind hajózóként, mint felelős beosztottként úgy élek illetve éltem, hogy a döntéseim nyugodtan tudjak aludni és ha megkérdeznek a tetteimről, akkor meg tudjam magyarázni, hogy mit miért teszek. Így is vannak nehéz kérdések, amire akkor is nehéz válaszolni ha minden rendben volt, de ha már eleve zavarosból, megkérdőjelezhetőből indulunk ki és bekövetkezik a baj, akkor azt hiszem erre a helyzetre mondják azt hogy “kapufa” . Persze ez ideális elképzelés, az élet ettől messzebb van, de törekedni kell rá hogy a szabályokat betartsuk és betartassuk. A repülésben és minden más szakterületen hibák sorozata vezet oda, hogy egy esemény bekövezik. (Meglepő volt látni a cég felelős vezetőjét melegítős kép alatt nyilatkozni az Híradóban, amikor azt mondta egyetlen mondatban, hogy az időjárás befolyásolta a baleset körülményeit. Remélhetőleg ő is úgy gondolta, hogy az időjárás csak egyetlen tényező volt a történésekben.)

Egy esemény kialakulásának modellezésre használatos egyik módszer, az un SWISS CHEESE modell. Aki volt már CRM (Crew Resource Management) tanfolyamon biztosan kívülről tudja azt, hogy miről van szó.
Svájci sajt modell
A szeletek a tökéletlen egymást követő tényezőket, eseményrétegeket jelölik, a lyukak a hiányosságokat. Utóbbiak egybeesése esetén jön létre a baleset.
A svájci sajt lyukacsos étel, és ha egymás mellé teszünk néhány sajtszeletet , nem biztos hogy át tudunk dugni egy hurkapálcát úgy, hogy minden szeleten egybe essenek a lyukak . Ez a jó. Ez azt jelenti, hogy valamely sajt szeleten fennakad a pálca, magyarán az események láncolata megáll és nem következik be a tragédia. Ha a pálca átmegy akadály nélkül minden szeleten, akkor akkor ez azt jelenti, hogy a bekövetkezhet a baj. A szeletek nem megváltoztathatatlan helyzetek az életben. Adott esetben nekünk kell felismerni, és valahol az első és utolsó szelet között megfogni a problémát és megakadályozni azt hogy bajba kerüljünk.

Esetünkben a svájci sajt-modell hétszeletes;

Manapság divatos mindent a fáradtságra fogni. Tény, hogy a mai iparági körülmények között, amit lehet kisajtolnak a személyzetekből és néha még annál többet. Egyik éjszaka a leszállásom után egy üzenet fogadott, hogy kaptam 8 óra múlva egy járatot. Természetesen elfogadtam, DE CSAK ÚGY, hogy azt a járatot amit vinni fogok, bekésetik a pihenőidőmhöz igazítva. (10 óra) A Saudia Airlines akinek dolgozunk bólogatott egyetértett, a mi cégünk, aki a Saudiának dolgozik, hörgött. Én tanácsoltam a mi személyzet tervezőnknek hogy ezt ne nagyon tegyék, mert együtt megyünk török börtönbe, és az nem olyan jó dolog…azt hallottam. Persze az ember csak akkor ilyen határozott, ha a szabályok mögötte állnak. Ehhez kellenek olyan kézikönyvek, manualok olyan tervezés ami ezt figyelembe veszi. Azt, hogy nem vagyunk robotok, és nem elég simán csak a munkaidőt számszakilag betartani, gondolni kell az humán faktorokra is. Erre vannak a “fatigue management” program modulok, amelyek nemcsak a munkaidő szabályokat tartják szem előtt, hanem azt is, hogy a humán teljesítőképessége véges és ennek tényét próbálják beleintegrálni a tervezésbe. Ehhez persze több pénz és több személyzeti tag kell, hogy meg lehessen profin lehessen elvégezni a tervezést.
A személyzet persze jelezheti a főpilóta irányába a fáradtságát,, mondhatja hogy elég. Jelezheti hogy fáradt, rámutathat a kézikönyvre amit a hatóság elfogadott, amit a cégvezetés be kell hogy tartson és kérhet pihenőt fáradtságra hivatkozva. DE a problémát fel kell ismerni a vezetésnek korábban és nem szabad hagyni, azt, hogy ide eljusson a dolog. A főpilóta feladata nem népszerű. Diplomatának kell lenni a személyzete és a tulajdonos között és úgy eladni a problémákat mindkét oldal fele, hogy az a legbiztonságosabb és leggazdaságosabb legyen. Sajnos az emberi tényező már hátrább szorul néha-néha.

Sokan mondják, hogy a személyzet a hetedik éjszakai napját nyomta. Aki sokat repül éjszaka, az meg tudja szokni ezt az életmódot. Sokkal rosszabb viszont az, ha össze-vissza dolgoznak a pilóták, keverve a nappalokat és az éjszakákat. Mivel a teherszállító cégek többsége szinte csak éjszaka repül, ők valószínűsíthetően átálltak erre az életformára. Zavaróbb inkább 7 munkanap egymás után. A törvény ezt nem engedi automatikusan. Lehet kivételt tenni, munkáltatói kérésre például, de akkor mondhatjuk azt, hogy ez a "swiss cheese" második szelete lesz.

Éjszaka elég gyilkos repülni. Magam is ezt teszem nap mint nap, mint nap. Pláne nehéz oktatni, beszélni, magyarázni, odafigyelni a növendékre. A repülésben mindenki volt növendék. Akkor nagyon tudtuk mit kell csinálni, megtanultuk, de amikor odakerült a dolog hogy kezdőként bizonyítsuk a tudásunkat az oktató előtt, valahogy néha nem mindig jött ki szépen a feladat megoldása. Néha kiabált az oktató, de megoldottuk, vagy ő megoldotta. Nem volt szép sokszor, sokszor a semmin múlt hogy nem történt galiba. Az oktatás lehet "swiss cheese" harmadik szelete.

Mint azt láttuk, az idő nem volt jó. Viharos, szeles, esős, kerülgetős. Ezek igazán nagy stresszt tudnak okozni a pilótáknak, pláne ha kiképzés van. El tud “úszni” a növendék, beszűkülhet időben az oktató, hisz nem csak bent kell oktatóként helyt állnia, hanem kifelé is tökéletes képet kell nyújtani az ATC felé ha épp arról van szó. Ez a negyedik szelet.

Amikor megérkezünk arra a pontra, hogy meglátjuk a pályát, örülünk általában. De azon a ponton az euforikus öröm mellett még az utolsó 100-200 méteren arra kell koncentrálni, hogy a földet érés ott következzen be ahol elterveztük, ahol annak lennie kell. Oktatóként sokszor tapasztalom azt, hogy még jó időben is a növendék hajlamos “fölé menni” a tervezett leszállási pályának és távolabb ér földet mint ahol eltervezte és nem tudjuk a pályát ott elhagyni ahol az irányítás kérte. Ha a leszállás utolsó fázisa láthatóan nem fog sikerülni, akkor onnan el kell menni, meg kell szakítani a leszállást. A leszállásokat úgy tervezzük, tervezi a diszpécser, hogy ha a pilóta az adott állapotú géppel, az adott pályán a megfelelő helyen száll le, akkor meg kel tudni állnia. 

A leszállásra alkalmas pályahossz a siklópálya talajérintési pontjától 2445m, vagyis több mint 8000láb. Egy 52 tonna körüli B737-400-as  30-as fékszárny, 10 csomó hátszél, nedves pálya közepes fékhatás mellett 6250 láb, 40-es fékszárnnyal pedig 5830 láb távon áll meg a gyári adatok szerint.
(A korábban áthelyezett küszöb miatt valójában még kb. 200 m biztonságos túlfutás is lehetséges a 28 as irányról érkezőknek) 
Ha közben romlanak körülmények, megváltozik az időjárás, gond van géppel, a esik eső, szél fúj (főleg hátszél) vizes csúszós lesz a pálya stb, akkor a személyzet dolga/ felelőssége átszámolni a paramétereket és eldönteni azt, hogy meg tudnak-e adott körülmények között állni, vagy a repülőtér / gép az adott körülmények hatására nem alkalmas a leszállásra. Kiszámolva egyébként - szélsőséges esetben- , vizes pálya, enyhe hátszél, maximális terhelésnél, ez a gép meg tud(na) állni a Bergamoi pályán. Amikor felkészülünk a leszállásra, átszámoljuk a leszállási úthosszt, kiszámoljuk a fékszükségletet, és a Boeing által kínált automatikus fékrendszeren beállítjuk a szükséges fékerőt. A repülő, ha földet ért, a gép elkezdi a szükséges lassítást pilóta beavatkozása nélkül. Mivel a pálya vizes volt, vélhetően hátszél is közrejátszódhatott, ezért a személyzet egy intenzívebb fékezési erőt állít be, biztosítva ezzel a kívánt intenzívebb lassulást. Ez szerintem a ötödik szelet sajt. és már csak kettő van hátra.
Szemtanúk szerint a gép a D és G gurulók közt ért földet  ezután a pályaküszöbtől 520 méterre állt meg gyorsforgalmi úton.
(AVH/Google)
A tanúk elmondása szerint, a repülőgép nagyon hosszúra jött. A 2800 méteres pálya utolsó harmadában ért földet, a szükséges első harmad helyett. A leszállás előtti megbeszélés (briefing) része kell hogy legyen az, hogy mi a legkésőbbi pont, ahol földet érhetünk úgy, hogy biztonságban meg tudjunk állni a számításaink alapján. Ha ezt nem határozzuk meg, akkor elővettük az hatodik szelet sajtot, és onnan a megállás csak a Jói Istenke kezében van. Onnan - nincs mese- el kell menni. Ha ezen a ponton nem érünk földet, akkor mindképpen a földet érés előtti átstartolást KELL választani. Bármelyik pilóta mondhatja és kötelessége hogy kimondja hogy “GOAROUND” Lehet hogy a gép földet fog közben érni, de a megfelelő konfigurációban, kellő sebességgel elmenekül a helyszínről. Akkor ott nem szabad mérlegelni, át kell startolni, meg kell beszélni utána és újra kell próbálni, vagy el kell menni máshova. Ez az életet jelentheti.
A flightradar24 ADS-B adatai. A kék görbe a magasság, a narancs a földhöz képesti sebesség.
Amennyiben földet értünk és azt választjuk hogy mégis átstartolunk, akkor vettük elő a hetedik sajtszeletet, ami egyértelműsíti azt, hogy egy ilyen esetben, ha hosszú lett a leszállás, a baleset be fog következni. Ekkor ugyanis összeadódnak és ellenünk fordulnak mindazok az erőfeszítések, amiket azért csináltunk hogy a gép mihamarabb megálljon. Megkezdődik az AUTOMATIKUS intenzív fékezés, kijönnek az áramlásrontók a szárnyon, ÉS rutinból/ ösztönből kinyitjuk a sugárféket. Ezeket mindazért tettük volna, hogy a repülő megálljon a vizes , csúszós hátszeles pályán. Ezzel szemben, mi menekülni szeretnénk onnan és erre van 500-600 méterünk, stresszünk, 7 átdolgozott munkanapunk, egy növendékünk aki nem biztos segíti a kapitány döntési mechanizmusát (és ezt most pozitív értelemben a növendékre nézve). A Boeing azt mondja, hogy ha már megindult a sugárfék, akkor nem szabad átstartolni, ugyanis, amíg a sugárfék kinyílik, becsukódik, és a hajtómű újra felpörög hosszú másodpercek és pár száz méterek mennek el. Itt a bokrokban levő repülőgép konfigurációjából az látszik, hogy a fékszárny vissza van húzva, az átstartoláshoz, és az áramlásrontók részlegesen vannak nyitva, ami arra utal, hogy egy újra felszállási manőver lett megszakítva.

Azt, hogy pontosan mi volt a cselekvés azt a fedélzeti hang és adatrögzítő fogja megmondani. Sajnos a keret adott, ezt fogja kitölteni az ott fellelt adathalmaz és hanganyag. Ekkor fog kiderülni az, hogy sok a munkanap, túl nagy a terhelés, kevés az ember, kevés az oktató, kicsi a fizetés, nyomás a vezetőség részéről, vagy esetleg téves vezetői döntések sorozata lógatta ki azt az első sajtszeletet.

Ahogy ezt egy székely barátom mondta mindig erős “s”-ekkel: “Tudjuk (s)meg ‘sss lássuk meg”.

Lássuk meg!


Nincsenek megjegyzések: